Cuồng nhĩ là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học liên quan

Khái niệm và định nghĩa

Cuồng nhĩ (tiếng Anh: atrial flutter, viết tắt AFL) là một rối loạn nhịp trên thất có cơ chế vòng vào lại (macro–reentry) trong buồng nhĩ, dẫn đến khử cực nhĩ đều, nhanh, thường 240–340 chu kỳ/phút. Điện tâm đồ điển hình cho thấy sóng “cưa” (F waves) rõ nhất ở các chuyển đạo dưới (II, III, aVF) cùng với dẫn truyền nhĩ–thất thường theo tỉ lệ 2:1, 3:1 hoặc biến thiên. Định nghĩa và phân loại dựa trên khuyến cáo quốc tế về nhịp nhanh trên thất.

Cuồng nhĩ “điển hình” (isthmus-dependent) hình thành quanh vòng van ba lá của nhĩ phải và phụ thuộc eo cavotricuspid (CTI). Dòng kích hoạt thường theo chiều ngược kim đồng hồ (counterclockwise) hoặc cùng chiều (clockwise) khi quan sát trên bản đồ điện học. Cuồng nhĩ “không điển hình” (non–isthmus-dependent) thường liên quan nhĩ trái hoặc các vòng vào lại khác sau phẫu thuật, sẹo, hoặc sau can thiệp rung nhĩ. Khung phân loại hiện hành được nêu trong hướng dẫn SVT của ESC và ACC/AHA/HRS (ESC 2019 SVT Guidelines; ACC/AHA/HRS 2015 SVT Guideline).

Đặc điểm chẩn đoán điện tâm đồ: dạng sóng F liên tục, hầu như không có đường đẳng điện giữa các sóng; tần số nhĩ ổn định; định kỳ dẫn truyền nhĩ–thất tạo nhịp thất khoảng 150 bpm khi tỉ lệ 2:1. Công thức ước tính nhịp thất từ tần số nhĩ và tỉ lệ dẫn truyền: $HR_{\text{thất}} \approx \frac{f_{\text{nhĩ}}}{k}$trong đó $f_{\text{nhĩ}}$ là tần số nhĩ (chu kỳ/phút) và $k$ là bậc chẹn nhĩ–thất (ví dụ 2:1, 3:1).

• Điển hình: phụ thuộc CTI, nhĩ phải, dễ xác định bằng bản đồ điện học và đáp ứng tốt với cắt đốt qua catheter CTI (ESC 2019).
• Không điển hình: thường sau phẫu thuật/sẹo, liên quan nhĩ trái hoặc vùng khác, đòi hỏi định vị 3D phức tạp hơn (Nature Reviews Cardiology).

Dịch tễ học và ý nghĩa lâm sàng

Cuồng nhĩ ít gặp hơn rung nhĩ nhưng chia sẻ nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Tần suất tăng theo tuổi, phổ biến ở nam giới và ở bệnh nhân có bệnh cấu trúc tim. Tải lượng bệnh chịu ảnh hưởng đáng kể của bệnh đồng mắc như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim, suy tim, và hội chứng ngưng thở khi ngủ. Các nguồn hướng dẫn nhấn mạnh đánh giá toàn diện nguy cơ trên từng cá nhân (NHLBI; Circulation).

Ý nghĩa lâm sàng tập trung vào hai khía cạnh: rối loạn huyết động do nhịp thất nhanh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tương tự rung nhĩ. Mất phối hợp cơ học nhĩ làm giảm đổ đầy thất, giảm cung lượng tim ở người có dự trữ huyết động kém; nhịp nhanh kéo dài có thể dẫn đến bệnh cơ tim do nhịp nhanh. Nguy cơ đột quỵ não hiện được tiếp cận bằng cùng khung thang điểm đánh giá như rung nhĩ (CHA2DS2-VASc) để quyết định chống đông (AHA/ACC/HRS 2024 AF Guidance).

Hệ quả đối với hệ thống y tế bao gồm số ca nhập viện do nhịp nhanh, chi phí can thiệp điện sinh lý, và quản lý chống đông lâu dài. Bằng chứng cho thấy cắt đốt CTI giảm tái phát và nhập viện ở cuồng nhĩ điển hình, từ đó tối ưu phân bổ nguồn lực (ESC 2019 SVT Guidelines).

• Gánh nặng triệu chứng: hồi hộp, khó thở, giảm gắng sức.
• Biến cố: suy tim cấp, thiếu máu não cục bộ, bệnh cơ tim do nhịp nhanh.
• Điều trị ảnh hưởng đến chất lượng sống và nhu cầu theo dõi dài hạn.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nền tảng cơ chế của cuồng nhĩ là vòng vào lại quy mô lớn trong mô nhĩ, cần có: vùng dẫn truyền chậm, đường hầm giải phẫu/điện sinh lý thuận lợi, và “cửa” tái vào. Ở cuồng nhĩ điển hình, eo CTI giữa vòng van ba lá và tĩnh mạch chủ dưới tạo nên kênh dẫn truyền trọng yếu; gián đoạn kênh này bằng cắt đốt tạo đường block hai chiều, phá vòng vào lại. Ở dạng không điển hình, các đường vòng có thể liên quan mái nhĩ trái, vách liên nhĩ, các sẹo sau phẫu thuật hoặc sau ablation rung nhĩ (Nature Reviews Cardiology).

Yếu tố khởi phát và duy trì bao gồm kích thích sớm nhĩ, tăng hoạt giao cảm hoặc phó giao cảm, giãn nhĩ do tăng áp buồng tim, và xơ hóa mô nhĩ. Cấu trúc giải phẫu tạo “isthmus” cùng với không đồng nhất tái cực thúc đẩy dẫn truyền vòng. So với rung nhĩ (đa vòng/đa điểm), cuồng nhĩ có mẫu hoạt hóa tổ chức hơn, giải thích đáp ứng ưu việt của cắt đốt CTI.

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng thường gặp:

1. Bệnh tim cấu trúc: bệnh van ba lá, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim.
2. Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ.
3. Hậu phẫu tim hoặc sau cắt đốt rung nhĩ (iatrogenic atrial flutter).

Bằng chứng và khuyến cáo quản lý yếu tố nguy cơ được nêu trong tài liệu của ESC và AHA/ACC/HRS (ESC 2019; AHA/ACC/HRS 2024).

Miễn dịch học, sinh lý học và yếu tố tế bào

Quá trình tái cấu trúc (remodeling) điện học và cấu trúc ở nhĩ đóng vai trò trung tâm. Viêm mức độ thấp mạn tính, stress oxy hóa, và hoạt hóa hệ renin–angiotensin–aldosterone thúc đẩy xơ hóa mô kẽ, tăng không đồng nhất dẫn truyền, tạo nền cho vòng vào lại. Sự thay đổi biểu hiện kênh ion (Na+, Ca2+, K+) và kết nối gap-junction (connexin) làm giảm vận tốc dẫn truyền và kéo dài/rụt ngắn chu kỳ tái cực tùy bối cảnh. Mô hình dòng ion cơ bản có thể mô tả: $I_{ion} = g_{ion}\,(V_{m} - E_{ion}),\quad \text{với } g_{ion} > 0$tương ứng từng kênh tham gia vào khử cực và tái cực của tế bào cơ tim.

Tác động của hệ thần kinh tự chủ: tăng giao cảm làm ngắn thời kỳ trơ và tăng tính dễ kích thích; tăng phó giao cảm không đồng nhất có thể tạo vùng dẫn truyền chậm. Những thay đổi này, khi xuất hiện trong bối cảnh giãn nhĩ phải hoặc sẹo, làm hạ ngưỡng hình thành vòng vào lại bền vững. Bằng chứng cơ chế được tổng hợp trong các tổng quan sinh học nhịp học đương đại (Nature Reviews Cardiology).

Khía cạnh huyết khối–huyết động: dòng chảy xoáy và giảm co bóp cơ học nhĩ làm ứ trệ máu, đặc biệt tại tiểu nhĩ trái, nâng nguy cơ hình thành huyết khối tương tự rung nhĩ. Nguyên tắc đánh giá và phòng ngừa huyết khối dựa trên cùng khung chiến lược chống đông đã được xác lập cho rung nhĩ, thích nghi cho cuồng nhĩ theo cá thể. Tài liệu chuyên khảo và hướng dẫn lâm sàng nêu rõ tiêu chí lựa chọn thuốc và thời gian điều trị (Circulation 2024 Guidance; ESC 2019 SVT).

Triệu chứng và chẩn đoán

Cuồng nhĩ có thể biểu hiện từ không triệu chứng cho tới triệu chứng rõ rệt, tùy thuộc vào tần số thất, thời gian tồn tại và bệnh nền tim mạch của người bệnh. Một số bệnh nhân chỉ phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe hoặc ghi điện tâm đồ định kỳ, trong khi số khác nhập viện vì hồi hộp, khó thở, chóng mặt hoặc ngất. Triệu chứng thường nổi bật khi tần số thất > 150 chu kỳ/phút và kéo dài, gây giảm cung lượng tim.

Các dấu hiệu lâm sàng gồm: mạch đều hoặc không đều, tần số nhanh, tiếng T2 tách đôi hoặc thay đổi cường độ do phụ thuộc chu kỳ RR, đôi khi nghe thấy tiếng thổi do bệnh van tim kèm. Huyết áp có thể giảm ở bệnh nhân có dự trữ tim kém hoặc đang trong cơn cuồng nhĩ nhanh.

Chẩn đoán dựa trên điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo: hình ảnh sóng F dạng “cưa” rõ rệt ở các chuyển đạo dưới (II, III, aVF), không có đoạn đẳng điện, tần số nhĩ thường 240–340 chu kỳ/phút, tỉ lệ dẫn truyền nhĩ–thất thường 2:1 (tần số thất ~150 bpm) hoặc thay đổi (3:1, 4:1…). Holter ECG hoặc thiết bị đeo theo dõi nhịp có thể phát hiện cơn ngắn, tái phát hoặc xác định mối liên quan triệu chứng – rối loạn nhịp (Heart Rhythm Journal 2022).

• Điện tâm đồ nghỉ: tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán cơn cuồng nhĩ đang xảy ra.
• Theo dõi điện tim liên tục: Holter 24–48 giờ, thiết bị cấy dưới da, smartwatch có ECG.
• Siêu âm tim: đánh giá kích thước buồng nhĩ, chức năng thất, tìm bệnh cấu trúc kèm.
• Xét nghiệm bổ trợ: TSH, điện giải, BNP/NT-proBNP để loại trừ yếu tố thúc đẩy.

Tiếp cận điều trị y khoa

Mục tiêu điều trị cuồng nhĩ gồm: kiểm soát tần số thất, chuyển nhịp về nhịp xoang, phòng ngừa tái phát và ngăn biến chứng huyết khối. Lựa chọn chiến lược phụ thuộc vào loại cuồng nhĩ (điển hình hay không), thời gian tồn tại, tình trạng huyết động và bệnh nền.

Kiểm soát tần số: Thuốc chẹn beta (metoprolol, bisoprolol) hoặc chẹn kênh Ca2+ nhóm non-dihydropyridine (verapamil, diltiazem) được ưu tiên ở bệnh nhân không suy tim giảm EF. Digoxin có thể dùng bổ sung ở bệnh nhân suy tim hoặc khi cần phối hợp. Mục tiêu giữ tần số thất lúc nghỉ < 110 bpm hoặc chặt chẽ hơn tùy triệu chứng.

Chuyển nhịp: Ở bệnh nhân cuồng nhĩ điển hình, chuyển nhịp điện đồng bộ có hiệu quả cao (> 90%). Chuyển nhịp hóa dược ít thành công hơn so với rung nhĩ, do vòng vào lại tổ chức hơn. Cắt đốt CTI bằng sóng radio tần số cao là phương pháp điều trị triệt căn, thành công > 95%, tỷ lệ tái phát thấp (< 5%).

• Cắt đốt CTI: chỉ định hàng đầu ở cuồng nhĩ điển hình tái phát hoặc kháng trị thuốc.
• Cắt đốt phức tạp: dùng trong cuồng nhĩ không điển hình, cần bản đồ điện học 3D.
• Điều trị phối hợp: quản lý yếu tố nguy cơ, bệnh nền, phòng tái phát rung nhĩ.

Chống đông: Dùng khung điểm CHA2DS2-VASc để quyết định. Cuồng nhĩ có nguy cơ huyết khối tương đương rung nhĩ. NOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) hoặc warfarin được chọn tùy bệnh nhân và khả năng tiếp cận (AHA/ACC/HRS 2024).

Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng

Phòng ngừa tập trung vào ngăn tái phát cuồng nhĩ và hạn chế hậu quả huyết động, huyết khối. Cắt đốt CTI sớm ở bệnh nhân cuồng nhĩ điển hình giúp giảm nguy cơ tái phát, nhập viện và xuất hiện rung nhĩ thứ phát. Ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đột quỵ, chống đông lâu dài là nền tảng.

Kiểm soát biến chứng huyết động đòi hỏi điều trị tích cực suy tim, điều chỉnh tần số thất và phòng ngừa bệnh cơ tim do nhịp nhanh. Ở bệnh nhân có cuồng nhĩ kèm rung nhĩ, chiến lược “upstream therapy” (ức chế RAAS, kiểm soát cân nặng, điều trị ngưng thở khi ngủ) được khuyến nghị để cải thiện nền điện sinh lý nhĩ.

• Điều trị bệnh đồng mắc: tăng huyết áp, ĐTĐ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Quản lý lối sống: giảm rượu, tăng hoạt động thể chất, chế độ ăn lành mạnh.
• Theo dõi định kỳ: ECG, siêu âm tim, xét nghiệm chức năng gan–thận khi dùng thuốc dài hạn.

Hướng nghiên cứu mới

Công nghệ lập bản đồ điện học độ phân giải cao và hình ảnh hóa buồng nhĩ giúp định vị chính xác vòng vào lại phức tạp. Thiết bị ablation thế hệ mới (catheter lạnh, catheter có cảm biến tiếp xúc) cải thiện tỷ lệ thành công và an toàn.

Trí tuệ nhân tạo (AI) được áp dụng vào phân tích ECG, Holter, thiết bị đeo, hỗ trợ phát hiện sớm cuồng nhĩ, dự đoán tái phát và cá thể hóa chiến lược điều trị (Heart Rhythm Journal 2022). Nghiên cứu di truyền và sinh học phân tử đang làm rõ yếu tố bẩm sinh tăng nguy cơ cuồng nhĩ, mở ra khả năng điều trị nhắm trúng đích.

Liệu pháp phối hợp điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ ở bệnh nhân mắc cả hai rối loạn được quan tâm, đặc biệt sau khi có bằng chứng rằng xử lý cuồng nhĩ sớm có thể giảm gánh nặng rung nhĩ. Các thử nghiệm lâm sàng đang tiếp tục đánh giá chiến lược “ablate and pace” ở nhóm bệnh nhân chọn lọc.

Kết luận và khuyến nghị lâm sàng

Cuồng nhĩ là rối loạn nhịp trên thất có cơ chế vòng vào lại tổ chức, dễ chẩn đoán bằng ECG, điều trị triệt căn hiệu quả bằng cắt đốt CTI ở dạng điển hình. Nguy cơ huyết khối tương đương rung nhĩ, cần đánh giá chống đông theo CHA2DS2-VASc. Quản lý toàn diện bao gồm điều trị bệnh nền, yếu tố nguy cơ và giáo dục bệnh nhân. Hướng nghiên cứu mới hứa hẹn cải thiện phát hiện, điều trị và dự phòng biến chứng.

Tài liệu tham khảo

• Camm, A. J., et al. “2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia,” European Heart Journal, 2019. Nguồn
• January, C. T., et al. “2024 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation,” Circulation, 2024. Nguồn
• Kirchhof, P., et al. “Mechanisms of atrial arrhythmias: pathophysiology and therapeutic targets,” Nature Reviews Cardiology, 2021. Nguồn
• Steinberg, B. A., et al. “Wearable Devices in Atrial Fibrillation and Flutter Detection and Management,” Heart Rhythm Journal, 2022. Nguồn
• NHLBI. “Atrial Flutter,” National Heart, Lung, and Blood Institute, 2023. Nguồn